Que couvre la complémentaire santé ?

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Les remboursements de la complémentaire santé viennent compléter ceux de la Sécurité Sociale pour les consultations, la pharmacie, les analyses, l'hospitalisation, la maternité, les frais dentaires, les frais d'optique, et les cures thermales. La quasi-totalité des contrats incluent des prestations d'assistance : en cas d'hospitalisation imprévue ou d'immobilisation à domicile, vous pouvez bénéficier sous certaines conditions d'une aide ménagère à domicile, de la garde de vos enfants, des personnes dépendantes ou des animaux domestiques, ou encore de l'organisation de la venue d'un proche à votre chevet. D'autres garanties sont proposées moins fréquemment, comme le soutien pédagogique pour les enfants malades ou l'assistance à l'étranger.

Certains actes non remboursés par la Sécurité Sociale sont souvent pris en charge par les complémentaires : chirurgie de la myopie, contraception refusée, médecines douces, orthodontie pour les adultes.

Qui est couvert ?

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Vous pouvez être amené à choisir une complémentaire santé individuelle si vous sortez du régime étudiant, si votre employeur ne vous propose pas de contrat collectif, ou encore si vous prenez votre retraite et que vous ne pouvez donc plus être couvert par votre ancien contrat groupe.
Lorsque vous souscrivez, vous pouvez assurer également vos ayants droit (enfants à charge ou votre conjoint ou concubin).

Certaines formules présentent une limite d'âge à l'adhésion, mais ce n'est pas systématique. Il existe aussi des formules s'adressant spécifiquement aux « seniors ».

Les remboursements des complémentaires santé : comment les décrypter ?

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Les mutuelles ont différentes façons de présenter leurs remboursements, en général synthétisés dans un tableau de prestations. C'est pourquoi, il n'est pas toujours aisé de les comparer entre elles.
Les remboursements peuvent être exprimés :
- en pourcentage du tarif de convention ou TC (base de remboursement de la Sécurité Sociale)
- en frais réels
- en forfaits annuels (très fréquent pour l'optique ou les cures thermales).

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Attention !

Les tableaux indiquant une prise en charge à 100% ne signifient pas que vos dépenses seront intégralement couvertes : il s'agit généralement de 100% du tarif de convention, déduction faite du remboursement de la Sécurité Sociale. De même, ne vous laissez pas impressionner par des remboursements apparemment élevés comme 400% du TC. Pour l'optique par exemple le tarif de convention est très loin de la réalité des dépenses : 2,82 euros pour une monture, et pour les verres, selon la correction, une moyenne de 5 à 7 euros par verre.

Comment est déterminé le prix de la cotisation ?

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A l'adhésion, le tarif dépend de plusieurs facteurs. Tout d'abord, le niveau de garantie choisi : la différence entre les contrats d'entrée de gamme et les contrats haut de gamme d'un même établissement est souvent très importante.
Ensuite, le critère le plus courant est l'âge à l'adhésion : la plupart des établissements ont déterminé des tranches d'âge, plus ou moins larges.

La cotisation peut également dépendre de votre lieu de résidence.

Votre état de santé peut avoir une influence sur la cotisation, mais cela reste rare : quelques établissements (peu nombreux) vous soumettent à un questionnaire médical ou une déclaration de bonne santé. Certaines pathologies peuvent dès lors être exclues de votre contrat, selon vos antécédents.

Plus rarement, des différences peuvent exister entre le tarif homme et le tarif femme.

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Par la suite, la cotisation évolue en fonction de votre âge et d'autres facteurs (réglementation de la Sécurité Sociale, résultats techniques du contrat, et autres indices). Votre ancienneté dans le contrat constitue souvent un avantage tarifaire : ainsi si vous adhérez à 25 ans, vous paierez, lorsque vous aurez 35 ans, une cotisation inférieure à celle que vous auriez théoriquement à acquitter en adhérant à cet âge.

Ne vous laissez pas piéger par les délais d'attente !

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Toutes les prestations ne sont pas effectives dès la signature du contrat : pour certains postes (souvent optique, dentaire, cures), il existe un délai d'attente, période pendant laquelle vous ne pourrez pas être remboursé des dépenses engagées. Hormis les contrats de base, rares sont les contrats qui ne proposent aucun délai d'attente.

Ces délais sont plus importants pour l'optique, l'orthodontie, les prothèses dentaires, les cures thermales, ils varient de 3 à 6 mois en général. Pour la maternité ils sont compris entre 9 et 12 mois. Ils peuvent aussi exister pour l'hospitalisation en cas de maladie. Cependant, selon les contrats, vous pouvez être dispensés de ces délais dans de nombreuses situations : par exemple en cas d'accident, ou encore si vous pouvez fournir un certificat de radiation suffisamment récent (1 à 3 mois) de votre ancienne mutuelle.

Quelle formule choisir ?

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Vos besoins

Tout d'abord, déterminez vos besoins de couverture pour les soins courants, en fonction de vos habitudes médicales. A quelle fréquence consultez-vous des médecins pratiquant des dépassements d'honoraires par exemple ? Si la réponse est jamais, vous pouvez vous orienter vers des formules plus simples. Sinon, peut-être préférez vous vous opter pour un contrat plus haut de gamme avec des dépassements d'honoraires, des remboursements plus complets ?

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Les postes clés

Ensuite, déterminez les postes clés pour vous : l'optique, les prothèses dentaires, les cures... Si vous prévoyez d'importants soins dentaires à moyen ou long terme, il est peut être plus intéressant de souscrire un contrat plus complet.

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Sélectionnez et comparez

Faites une sélection, puis comparez plus en détail les contrats : délais d'attente, prestations non remboursées par la Sécurité Sociale qui peuvent vous concerner. Et bien sûr...la cotisation, car pour un niveau de remboursements équivalent, les cotisations diffèrent d'un contrat à l'autre.

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Autres critères

Autres critères à examiner selon vos besoins et votre profil : l'assistance, le tiers-payant, le réseau de praticiens partenaires, ainsi que les exclusions (compétitions sportives, sports aériens...).